Debaty sejmoweV Kadencja

Odpowiedź na interpelację w sprawie zaniechania przez budżet państwa finansowania szczepień ochronnych przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby dla pacjentów przed planowanymi zabiegami operacyjnymi

   Szanowny Panie Marszałku! W związku z interpelacją panów posłów Przemysława Gosiewskiego i Bolesława Piecha w sprawie zaniechania przez budżet państwa finansowania szczepień ochronnych przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby dla pacjentów przed planowanymi zabiegami operacyjnymi, przekazaną przy piśmie marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej znak SPS-0202-416/02 z dnia 21 stycznia 2002 r., uprzejmie informuję:    W grudniu 2001 r. wprowadzono rozporządzeniem zmieniającym z dnia 19 grudnia 2001 r. (DzU z 2001 r. nr 148, poz. 1662) zmianę rozporządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej z dnia 6 lipca 1998 r. w sprawie zasad przeprowadzania szczepień ochronnych przeciwko chorobom zakaźnym (DzU z 1998 r. nr 94, poz. 600, z późn. zm.) w jego części odnoszącej się do finansowania szczepień zalecanych przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. W związku z powyższym w odpowiedzi na interpelację pragnę na wstępie ustosunkować się zarówno do aspektu merytorycznego, jak i prawnego dokonanej zmiany dotychczas obowiązujących w tym zakresie regulacji.    W związku z katastrofalną sytuacją epidemiologiczną wirusowego zapalenia wątroby typu B (wzw B) na początku lat dziewięćdziesiątych wprowadzone zostały do kalendarza szczepień ochronnych w 1994 r. powszechne obowiązkowe szczepienia przeciw wzw B u noworodków i niemowląt oraz szczególnie narażonych na zakażenie osób z bezpośredniego otoczenia osób już wcześniej zakażonych. Niemożność szybkiej poprawy stanu sanitarno-epidemiologicznego placówek ochrony zdrowia, w tym niemożność szybkiego wprowadzenia właściwych metod sterylizacji sprzętu stosowanego do wykonywania zabiegów operacyjnych, spowodowały wprowadzenie decyzją głównego inspektora sanitarnego w 1993 r. finansowania szczepień ochronnych u osób przed zabiegami operacyjnymi i u przewlekle chorych o wysokim ryzyku zakażenia wirusem HBV, jako posunięcia w swoim zamierzeniu doraźnego i mającego charakter pomocniczy w stosunku do innych działań mających na celu przecięcie dróg szerzenia się zakażenia.    W latach 1994-1997 szczepienie wspomnianych grup ryzyka było szczepieniem obowiązkowym, następnie jedynie szczepieniem zalecanym, finansowanym z budżetu ministra zdrowia. Od 1998 r. zapis ten został powtórzony w wymienionym na wstępie rozporządzeniu ministra zdrowia i obowiązywał do końca ubiegłego roku. Zapis ten (w załączniku nr 1 do rozporządzenia - część II A - szczepienia zalecane finansowane z budżetu MZ) nie obejmował jednak, jako wskazania do szczepienia finansowanego z budżetu ministra zdrowia, wielu czynności zabiegowych (zabiegów stomatologicznych, zabiegów endoskopowych, iniekcji lub drobnych zabiegów chirurgicznych) mogących stanowić istotne ryzyko zakażenia wirusem HBV.    Już w chwili wyboru takiej drogi zapobiegania wzw B posunięcie to spotykało się z niezrozumieniem, a nawet stanowczą krytyką ze strony Światowej Organizacji Zdrowia i jest oceniane jako nieetyczne. Tak wybiórczo stosowana profilaktyka chroni bowiem wyłącznie tylko przed zakażeniem jednym z wielu czynników chorobotwórczych odpowiedzialnym za jatrogenne zakażenia w placówkach leczniczych. Nie stanowi zabezpieczenia przed innymi czynnikami chorobotwórczymi przenoszonymi drogą naruszenia ciągłości tkanek, takimi jak np. zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) lub wirusem nabytego niedoboru odporności (HIV).    W latach 1993-2001 zaobserwowano korzystne zmiany w zakresie sytuacji epidemiologicznej wirusowego zapalenia wątroby typu B - tj. sześciokrotny spadek zapadalności - co sytuuje zapadalność w Polsce na poziomie zbliżonym do zapadalności w krajach wysoko rozwiniętych. Obserwuje się jednocześnie narastanie problemu zakażeń innymi czynnikami odpowiedzialnymi za zakażenia szpitalne, w tym szczególnie wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV). Poprawa diagnostyki w tym zakresie pozwala na wykrywanie bezobjawowych zakażeń tym wirusem, prowadzących jednak do odległych następstw chorobowych takich jak marskość wątroby i rak pierwotny wątroby.    Prawdopodobnie już w roku 2002 liczba rozpoznanych zakażeń wirusem HCV przewyższy liczbę zakażeń wirusem HBV. W związku z powyższym niezbędne jest położenie większego nacisku na profilaktykę nieswoistą, zwłaszcza na poprawę warunków sanitarnohigienicznych i warunków sterylizacji sprzętu wielokrotnego użytku, a co za tym idzie stopniowe odchodzenie od tak wybiórczo pojmowanej profilaktyki zakażeń szpitalnych na rzecz ogólnej poprawy sytuacji w tym zakresie.    Działania profilaktyczne w zwalczaniu zakażeń szpitalnych nie mogą sprowadzać się jedynie do szczepień i być alternatywą dla poprawy stanu sanitarnohigienicznego. Powinny polegać przede wszystkim na poprawie warunków sanitarnohigienicznych wykonywania świadczeń diagnostyczno-leczniczych. Przestrzeganie nieswoistych procedur zapobiegających występowaniu zakażeń szpitalnych (tj. właściwa sterylizacja i dezynfekcja) oraz nieustanne podnoszenie wiedzy personelu medycznego w odniesieniu do dróg szerzenia się tych zakażeń daje jedyną gwarancję zmniejszenia częstości zakażeń wszystkimi czynnikami chorobotwórczymi mogącymi wywoływać zakażenia szpitalne, również tymi, przeciwko którym nie jest możliwe uodpornienie w drodze szczepień, jak np. wzw C, zakażenie HIV.    W zakresie sterylizacji odgrywającej decydującą rolę w zapobieganiu zakażeniom wirusami hepatotropowymi uzyskano w Polsce zasadniczą poprawę. W chwili obecnej dąży się do tego, aby podstawowym sposobem wyjaławiania zarówno w publicznych, jak i niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej oraz indywidualnych praktykach lekarskich stała się sterylizacja parą wodną w autoklawach, w miejsce jeszcze nagminnie wcześniej stosowanych tzw. sterylizatorów na suche powietrze. Metoda ta nie była nigdy zalecana w innych krajach ze względu na częsty brak skuteczności wyjaławiania podczas jej stosowania. Upowszechnia się również sprzęt jednorazowego użytku sterylizowany metodami przemysłowymi.    Pragnę jednocześnie zauważyć, że wspomniany zapis rozporządzenia o finansowaniu szczepień przeciw wzw B był nadużywany przez zakłady opieki zdrowotnej, które zmuszały chorych zgłaszających się niejednokrotnie do drobnego zabiegu chirurgicznego do wykonania szczepienia, a nawet bezprawnie uzależniały wykonanie zabiegu od wcześniejszego zaszczepienia się przeciw wzw B. Uważam, że stanowiło to próbę uwolnienia się od odpowiedzialności i ewentualnych roszczeń odszkodowawczych za zakażenie. To na zakładzie opieki zdrowotnej i osobiście na każdym fachowym pracowniku medycznym spoczywa obowiązek wykonywania świadczeń medycznych i czynności pielęgnacyjnych w sposób ograniczający możliwość jatrogennego zakażenia. Za nieprzestrzeganie tej zasady mogą być oni pociągnięci do odpowiedzialności zawodowej oraz na drodze cywilnej.    Program szczepień ochronnych jest jednym ze sposobów realizacji przez ministra zdrowia polityki zdrowotnej. Uważam, że oznacza to prawo do wyboru priorytetowych celów tej polityki oraz metod i środków ich osiągania w celu pełniejszej realizacji celu nadrzędnego, jakim jest poprawa wskaźników zdrowia ludności w skali populacji. Minister zdrowia nie powinien prowadzić polityki zdrowotnej ˝sankcjonującej˝ niedomogi sanitarnohigieniczne, a nawet błędy w sztuce lekarskiej. Utrzymanie powszechnej praktyki quasi-obowiązkowych szczepień przeciw wzw B byłoby odebrane jako przyzwolenie ministra zdrowia na złe warunki sanitarnohigieniczne w placówkach leczniczych, a przez to wstrzymywałoby dalsze działania mające na celu ich poprawę. W przypadku profilaktyki zakażeń szpitalnych działania powinny sprowadzać się do ograniczania przyczyn zakażeń, a nie wybiórczego zapobiegania ich skutkom.    Od strony merytorycznej wprowadzona zmiana rozporządzenia uzyskała pełną akceptację środowisk eksperckich w osobach konsultantów krajowych w dziedzinach chorób zakaźnych, higieny i epidemiologii oraz Rady Sanitarno-Epidemiologicznej przy Głównym Inspektorze Sanitarnym. Wycofanie się ze szczepień przedoperacyjnych było przewidziane po obniżeniu się zapadalności na wzw B poniżej 10,0 na 100 000, tj. do poziomu zapadalności w krajach zachodnioeuropejskich. Ponieważ już w 1999 r. zapadalność wyniosła 9,1 na 100 000 ludności, przewidziano dokonanie stosownej zmiany w kalendarzu szczepień po 2000 r. Wstępne dane epidemiologiczne za rok 2001 wskazują na dalsze obniżenie się zapadalności na wzw B do 6,2 na 100 000 ludności.    Odrębnym zagadnieniem jest aspekt prawny wiążący się z obowiązywaniem przepisu zawartego w art. 38 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (DzU z 2001 r. nr 126, poz. 1384) dopuszczającego stosowanie przez okres do jednego roku przepisów wykonawczych wydanych jeszcze na podstawie wcześniej obowiązującej ustawy o chorobach zakaźnych do czasu wydania nowych przepisów wykonawczych, o ile nie są one sprzeczne z obowiązującą ustawą.    W mojej opinii dokonana zmiana wspomnianego na wstępie rozporządzenia nie jest sprzeczna z obowiązującą ustawą o chorobach zakaźnych i zakażeniach. Delegacja zawarta w art. 14 ust. 8 ustawy upoważnia ministra zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia wykazu obowiązkowych szczepień ochronnych, zasad ich przeprowadzania i dokumentowania, zaś delegacja zawarta w art. 18 ust. 1 upoważnia do ogłoszenia w drodze rozporządzenia wykazu zalecanych szczepień ochronnych dla poszczególnych grup ludności z uwzględnieniem bieżącej sytuacji epidemiologicznej chorób zakaźnych i zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia.    Szczepienie osób przed planowanym zabiegiem operacyjnym i przewlekle chorych było w rozporządzeniu w sprawie zasad przeprowadzania szczepień ochronnych od samego początku przewidziane jako szczepienie zalecane. Pragnę zauważyć, że art. 18 ust. 3 ustawy o chorobach zakaźnych i zakażeniach, uchwalonej jeszcze przez parlament poprzedniej kadencji, wyraźnie stanowi, że koszt zakupu preparatu do szczepień zalecanych (takim szczepieniem, jak już wcześniej stwierdziłem, jest szczepienie przeciw wzw B u osób, u których ryzyko zakażenia wynika z narażenia na ekspozycję związaną z przerwaniem ciągłości tkanek, np. podczas zabiegu operacyjnego) ponosi osoba poddająca się szczepieniu.    Gdyby nawet, jak sugerują to panowie posłowie w 5 szczegółowym pytaniu zamieszczonym w interpelacji, przywrócić w treści rozporządzenia zapis o finansowaniu z budżetu ministra zdrowia szczepienia zalecanego przeciw wzw B u osób przewlekle chorych i przed planowanym zabiegiem operacyjnym, to zapis ten byłby sprzeczny z obowiązującą ustawą o chorobach zakaźnych i zakażeniach w aspekcie dotyczącym sposobu finansowania zakupu preparatu szczepionkowego.    Pragnę jednocześnie potwierdzić, że zgodnie z art. 18 ust. 5 ustawy o chorobach zakaźnych i zakażeniach koszty wykonania szczepienia zalecanego u osób ubezpieczonych są finansowane na zasadach określonych w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, tj. jak przed zmianą wspomnianego na wstępie rozporządzenia w sprawie przeprowadzania szczepień ochronnych przeciwko chorobom zakaźnym.    Odpowiedzi na pytania szczegółowe 1-4 przekazane przy interpelacji mogą mieć jedynie ogólny, szacunkowy charakter. Brak prawnej możliwości finansowania szczepień zalecanych przeciw wzw B (zwłaszcza u chorych przed planowanymi operacjami) spowodował konieczność zakupu w 2002 r. zmniejszonej ilości szczepionki przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.    Odpowiadając na pytanie 1 informuję, że szacunkowe zmniejszenie kosztów związanych z zakupem szczepionki przeciw wzw B wynosi ok. 8-9 mln zł. Środki te planuje się przeznaczyć na sfinansowanie rozszerzenia programu szczepień obowiązkowych u dzieci. Będzie to jednak możliwe dopiero po wejściu w życie rozporządzenia wykonawczego wypełniającego delegację art. 14 ust. 8 ustawy o chorobach zakaźnych i zakażeniach.    Odpowiedź na pytania 2-4 nie jest możliwa, ponieważ, jak już wspomniałem, przedstawiając od strony merytorycznej uwarunkowania profilaktyki wirusowego zapalenia wątroby typu B, szczepienia ochronne są tylko jednym ze sposobów ograniczania zachorowań, zaś zakażenia w trakcie leczenia szpitalnego są jedną z wielu dróg zakażania się wirusem HBV.    Z wyrazami szacunku    Minister    Mariusz Łapiński    Warszawa, dnia 6 lutego 2002 r.